Hasta Kan Yönetiminin Hedefleri

Hasta Kan Yönetiminin Tanımı:

"Hasta Kan Yönetimi (HKY)" multidisipliner, kanıta dayalı, hasta için en uygun tedaviyi sağlamayı amaçlayan, hastanın kendi kanının optimizasyonu sağlanarak kabul edilebilir düzeyde anemi riski ile birlikte, kan ve kan bileşenlerinin transfüzyonunu azaltmayı amaçlayan bir tedavi modelidir.

HKY uygulamaları ile transfüzyondan tamamen kaçınmak mümkün değildir. Halihazırdaki tüketim önemli ölçüde azaltılabilecektir.

Bu sayede sadece kan transfüzyonunun yan etkileri önlenmekle kalmaz, aynı zamanda önceden var olan veya ortaya çıkabilecek anemi riski de en aza indirilir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) önerisi:

2010 yılından bu yana DSÖ, tüm Üye Devletler için hasta kan yönetimi uygulamalarının hayata geçirilmesini tavsiye etmektedir. HKY uygulamaları, kan bileşenleri veya bunların kullanımını değil hastayı tedavinin merkezine koyar., Hasta tedavisini en uygun şekilde yönetmeye yönelik disiplinler arası, multimodal bir yaklaşımdır.

Hasta kan yönetimi öncelikle,

• Aneminin önlenmesi ve yönetimi,
• Koagülopatinin önlenmesi ve / veya yönetimi,
• Gereksiz kan kaybını önlemek ve / veya azaltmak için kapsamlı disiplinler arası önlemlerin kullanılması ve
• Allojenik kan bileşenlerinin en uygun şekilde kullanımı konusunda hasta merkezli karar verme konularına odaklanır.

Hasta Kan Yönetimi Uygulamalarında Karşı Karşıya Kalınan Riskler:

1. Risk: Anemi

Preoperatif olarak, kardiyak olmayan cerrahi hasta grubunda izlenen ve %30'lara varan anemi oranı, transfüzyon, komplikasyonlar ve postoperatif mortalite için bağımsız bir risk faktörü oluşturur. Sonuç olarak, anemi teşhisi ve tedavisi, HKY’nin temel yapı taşlarındandır.

Bu hastaların çoğunda anemiye tedavi edilebilir bir durum olan demir eksikliği yol açar. Erken tanı ve tedavi önemlidir. Ancak, ameliyata 2-3 hafta gibi kısa bir zaman aralığı kalsa bile, anemi tedavi edilmelidir.

2. Risk: Kan kaybı

Hastane kaynaklı anemiyi önlemek çok önemlidir.

Bu amaçla:

• Test amaçlı alınan kan örneği sayısının gerekli olan en az sayıya indirilmesi ve
• Küçük kan alma tüplerinin kullanılması önerilir.

Gereksiz kan kaybını azaltmak için uygulanabilecek diğer önlemler ise aşağıda sıralanmaktadır:

• Potansiyel koagülasyon bozukluklarını tanımlamaya yönelik standart preoperatif prosedürlerin (örn. Kanama diyatezi sorgulama anketlerinin rutin kullanımı, antikoagülan ve / veya trombosit agregasyon inhibitörleri alırken planlanan girişimsel prosedürler için standart uygulamalara yönelik rehberlerin oluşturulması) kullanılması,
• Antikoagülan ilaçların etkilerinin uygun şekilde ortadan kaldırılması,
• Hemostazın fizyolojik koşullarına uyumun sağlanması (örn. vücut sıcaklığı, iyonize kalsiyum, pH),
• Hasta başı koagülasyon testlerinin kullanımı (viskoelastik testler vb. ve ilişkili tedavi algoritmaları),
• Faktör konsantrelerinin kullanımıyla gerçekleştirilen koagülopati yönetimi,
• Antifibrinolitik ajanların veya desmopressinin koagülopatide kullanımı

Ayrıca, akut kanamalı hastalarda kan kaybını en aza indirmek için uygun cerrahi tekniklerin, cell-saver vb. yöntemlerin uygulanması da intraoperatif kan kaybını azaltmak için kullanılabilecek diğer önlemler arasında sayılabilir.

3. Risk: Transfüzyon

Eritrosit transfüzyonunun temel amaçları dokuların oksijenizasyonunun sağlanması ve anemi ilişkili komplikasyonların önlenmesidir. Bununla birlikte, aneminin tedavisi mümkün değilse veya yetersizse transfüzyon kaçınılmazdır. Eritrosit transfüzyonu akut kanaması olmayan hastalarda hemen daima tek ünite ile gerçekleştirilmelidir. Ayrıca, transfüzyon kararında hastaya özgü faktörler (örn. Yaş, tanı, komorbidite), laboratuvar değerleri (örn. Hemoglobin konsantrasyonu, trombosit sayısı, koagülasyon testleri), koagülopatinin varlığını ve tanımlanmış fizyolojik faktörleri (oksijen ihtiyacı ve hemodinamik durum) göz önünde bulundurularak alınmalıdır. Kardiyovasküler risk altındaki hastaların, geriatri veya onkoloji hastalarının şu anda önerilen değerlerden daha yüksek bir transfüzyon değerinden fayda sağlayıp sağlamayacağı belirsizliğini korumaktadır. Kan bileşenlerinin günlük uygulamalarda kullanımını optimize etmek ve talep eden hekime kalite kontrol amacıyla destek olmak için, entegre tedavi ve karar algoritmasına (laboratuvar sonuçları, uyarılar) sahip bilgisayar destekli programların kullanımı kuşkusuz avantajlıdır.

Hasta Kan Yönetiminin Ana Hedefleri:

• aneminin önlenmesi ve tedavisi,
• kan kaybının önlenmesi ve en aza indirilmesi ve
• aneminin fizyolojik toleransının optimizasyonu

HKY ilk olarak elektif cerrahi operasyonlarda kullanılmıştır. Ancak HKY ilkeleri acil cerrahi, travma yönetimi ve diğer tıbbi durumlara da uygulanabilir.

Kan bileşeni odaklı transfüzyon tıbbından kan koruyucu ("kansız") tedavi konseptlerine doğru gelişen paradigma kayması, kapsamlı hasta kan yönetimi uygulamalarına yol açar.

HKY yalnızca eritrosit konsantresi değil, aynı zamanda tüm allojenik kan bileşenlerinin transfüzyonlarından kaçınmayı içerir.

Hasta Kan Yönetimi  "Üç Temeli" olan bir sistem olarak tanımlanmaktadır.

Birinci temelin rolü:

Hastanın kendi eritrosit kitlesini en uygun yönetme amacına yöneliktir.

Bu amaç için aşağıdaki süreçlerin uygulanması gereklidir.

• Genel popülasyondaki farklı anemi ve demir eksikliği süreçlerini anlamak,
• Risk gruplarını tanımlamak, perioperatif dönemde aneminin patofizyolojik sonuçlarını ve olumsuz etkisini göstermek,
•  Anemi ve transfüzyon riskini tahmin etmek,
• Tanı amaçlı ve/veya girişimsel kan kaybını önlemek,
• Anemi ve demir eksikliğini tespit etmek ve düzeltmek için:

            *Laboratuvar yöntemlerini geliştirmek ve uzlaşı ile oluşturulmuş parametreleri kullanmak,

            *Uzlaşı ile oluşturulmuş tedavi kılavuzlarını kullanarak anemiyi tedavi etmek,

• Gerekli preoperatif eritrosit kitlesini (ameliyat tipi ve hastayla ilgili parametrelere göre) tahmin etmek için risk skorları oluşturmak, hastaya özgü tolere edilebilir kan kaybını belirleme yöntemlerini kullanmak.

İkinci temelin rolü:

Kan kaybını ve kanamayı en aza indirme amacına yöneliktir.

Bu amaç için aşağıdaki süreçlerin uygulanması gereklidir.

• Tanı ve girişimsel kan kaybını önlemek,
• Koagülasyon bozukluklarını, özellikle hasta başı tanı yöntemleri kullanarak bu tanı yöntemleri ile elde edilen sonuçlara uygun tedavi etmek,
• Kan kaybını azaltmaya yönelik yöntemleri kullanmak.

Örneğin:

• Cerrahi yöntemler: Minimum kan kaybına yönelik cerrahi teknikler, özel ekipman kullanımı, lokal antikoagülan kullanımı, hasar kontrol cerrahisi uygulamaları,
• Anestezi Yöntemleri: normovoemik hemodilüsyon, hipotansif anestezi, bölgesel anestezi, sıcaklık yönetimi vb.
• Otolog kan transfüzyonu: Otolog kanın reinfüzyonu (yıkanmış, yıkanmamış, intra ve/veya postoperatif), tümörlü hastalarda, enfekte hastalarda ve obstetrik hastalarda otolog transfüzyon olasılıkları ve endikasyonları,
• İlaç tedavisi: Pıhtılaşma bozukluklarının tanınması ve önlenmesi, antifibrinolitik ajanlarla profilaktik tedavi,
• Yeniden kanamanın zamanında yönetimi.

Üçüncü temelin rolü:

Aneminin fizyolojik toleransını optimize etme amacına yöneliktir.

Bu amaç için aşağıdaki süreçlerin yönetilmesi gereklidir:

• Anemi toleransını artırma ve optimize etme yöntemleri,
• Anemik hastaların belirlenmesi ve tedavisi,
• Dolaşımı düzeltmeye ve akciğer fonksiyonunu iyileştirmeye yönelik tedaviler, miyokardiyal iskeminin tedavisi, aritmilerin tedavisi vb.

Hasta Kan Yönetiminin Hedefleri

Hasta Kan Yönetiminin Tanımı:

"Hasta Kan Yönetimi (HKY)" multidisipliner, kanıta dayalı, hasta için en uygun tedaviyi sağlamayı amaçlayan, hastanın kendi kanının optimizasyonu sağlanarak kabul edilebilir düzeyde anemi riski ile birlikte, kan ve kan bileşenlerinin transfüzyonunu azaltmayı amaçlayan bir tedavi modelidir.

HKY uygulamaları ile transfüzyondan tamamen kaçınmak mümkün değildir. Halihazırdaki tüketim önemli ölçüde azaltılabilecektir.

Bu sayede sadece kan transfüzyonunun yan etkileri önlenmekle kalmaz, aynı zamanda önceden var olan veya ortaya çıkabilecek anemi riski de en aza indirilir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) önerisi:

2010 yılından bu yana DSÖ, tüm Üye Devletler için hasta kan yönetimi uygulamalarının hayata geçirilmesini tavsiye etmektedir. HKY uygulamaları, kan bileşenleri veya bunların kullanımını değil hastayı tedavinin merkezine koyar., Hasta tedavisini en uygun şekilde yönetmeye yönelik disiplinler arası, multimodal bir yaklaşımdır.

Hasta kan yönetimi öncelikle,

• Aneminin önlenmesi ve yönetimi,
• Koagülopatinin önlenmesi ve / veya yönetimi,
• Gereksiz kan kaybını önlemek ve / veya azaltmak için kapsamlı disiplinler arası önlemlerin kullanılması ve
• Allojenik kan bileşenlerinin en uygun şekilde kullanımı konusunda hasta merkezli karar verme konularına odaklanır.

Hasta Kan Yönetimi Uygulamalarında Karşı Karşıya Kalınan Riskler:

1. Risk: Anemi

Preoperatif olarak, kardiyak olmayan cerrahi hasta grubunda izlenen ve %30'lara varan anemi oranı, transfüzyon, komplikasyonlar ve postoperatif mortalite için bağımsız bir risk faktörü oluşturur. Sonuç olarak, anemi teşhisi ve tedavisi, HKY’nin temel yapı taşlarındandır.

Bu hastaların çoğunda anemiye tedavi edilebilir bir durum olan demir eksikliği yol açar. Erken tanı ve tedavi önemlidir. Ancak, ameliyata 2-3 hafta gibi kısa bir zaman aralığı kalsa bile, anemi tedavi edilmelidir.

2. Risk: Kan kaybı

Hastane kaynaklı anemiyi önlemek çok önemlidir.

Bu amaçla:

• Test amaçlı alınan kan örneği sayısının gerekli olan en az sayıya indirilmesi ve
• Küçük kan alma tüplerinin kullanılması önerilir.

Gereksiz kan kaybını azaltmak için uygulanabilecek diğer önlemler ise aşağıda sıralanmaktadır:

• Potansiyel koagülasyon bozukluklarını tanımlamaya yönelik standart preoperatif prosedürlerin (örn. Kanama diyatezi sorgulama anketlerinin rutin kullanımı, antikoagülan ve / veya trombosit agregasyon inhibitörleri alırken planlanan girişimsel prosedürler için standart uygulamalara yönelik rehberlerin oluşturulması) kullanılması,
• Antikoagülan ilaçların etkilerinin uygun şekilde ortadan kaldırılması,
• Hemostazın fizyolojik koşullarına uyumun sağlanması (örn. vücut sıcaklığı, iyonize kalsiyum, pH),
• Hasta başı koagülasyon testlerinin kullanımı (viskoelastik testler vb. ve ilişkili tedavi algoritmaları),
• Faktör konsantrelerinin kullanımıyla gerçekleştirilen koagülopati yönetimi,
• Antifibrinolitik ajanların veya desmopressinin koagülopatide kullanımı

Ayrıca, akut kanamalı hastalarda kan kaybını en aza indirmek için uygun cerrahi tekniklerin, cell-saver vb. yöntemlerin uygulanması da intraoperatif kan kaybını azaltmak için kullanılabilecek diğer önlemler arasında sayılabilir.

3. Risk: Transfüzyon

Eritrosit transfüzyonunun temel amaçları dokuların oksijenizasyonunun sağlanması ve anemi ilişkili komplikasyonların önlenmesidir. Bununla birlikte, aneminin tedavisi mümkün değilse veya yetersizse transfüzyon kaçınılmazdır. Eritrosit transfüzyonu akut kanaması olmayan hastalarda hemen daima tek ünite ile gerçekleştirilmelidir. Ayrıca, transfüzyon kararında hastaya özgü faktörler (örn. Yaş, tanı, komorbidite), laboratuvar değerleri (örn. Hemoglobin konsantrasyonu, trombosit sayısı, koagülasyon testleri), koagülopatinin varlığını ve tanımlanmış fizyolojik faktörleri (oksijen ihtiyacı ve hemodinamik durum) göz önünde bulundurularak alınmalıdır. Kardiyovasküler risk altındaki hastaların, geriatri veya onkoloji hastalarının şu anda önerilen değerlerden daha yüksek bir transfüzyon değerinden fayda sağlayıp sağlamayacağı belirsizliğini korumaktadır. Kan bileşenlerinin günlük uygulamalarda kullanımını optimize etmek ve talep eden hekime kalite kontrol amacıyla destek olmak için, entegre tedavi ve karar algoritmasına (laboratuvar sonuçları, uyarılar) sahip bilgisayar destekli programların kullanımı kuşkusuz avantajlıdır.

Hasta Kan Yönetiminin Ana Hedefleri:

• aneminin önlenmesi ve tedavisi,
• kan kaybının önlenmesi ve en aza indirilmesi ve
• aneminin fizyolojik toleransının optimizasyonu

HKY ilk olarak elektif cerrahi operasyonlarda kullanılmıştır. Ancak HKY ilkeleri acil cerrahi, travma yönetimi ve diğer tıbbi durumlara da uygulanabilir.

Kan bileşeni odaklı transfüzyon tıbbından kan koruyucu ("kansız") tedavi konseptlerine doğru gelişen paradigma kayması, kapsamlı hasta kan yönetimi uygulamalarına yol açar.

HKY yalnızca eritrosit konsantresi değil, aynı zamanda tüm allojenik kan bileşenlerinin transfüzyonlarından kaçınmayı içerir.

Hasta Kan Yönetimi  "Üç Temeli" olan bir sistem olarak tanımlanmaktadır.

Birinci temelin rolü:

Hastanın kendi eritrosit kitlesini en uygun yönetme amacına yöneliktir.

Bu amaç için aşağıdaki süreçlerin uygulanması gereklidir.

• Genel popülasyondaki farklı anemi ve demir eksikliği süreçlerini anlamak,
• Risk gruplarını tanımlamak, perioperatif dönemde aneminin patofizyolojik sonuçlarını ve olumsuz etkisini göstermek,
•  Anemi ve transfüzyon riskini tahmin etmek,
• Tanı amaçlı ve/veya girişimsel kan kaybını önlemek,
• Anemi ve demir eksikliğini tespit etmek ve düzeltmek için:

            *Laboratuvar yöntemlerini geliştirmek ve uzlaşı ile oluşturulmuş parametreleri kullanmak,

            *Uzlaşı ile oluşturulmuş tedavi kılavuzlarını kullanarak anemiyi tedavi etmek,

• Gerekli preoperatif eritrosit kitlesini (ameliyat tipi ve hastayla ilgili parametrelere göre) tahmin etmek için risk skorları oluşturmak, hastaya özgü tolere edilebilir kan kaybını belirleme yöntemlerini kullanmak.

İkinci temelin rolü:

Kan kaybını ve kanamayı en aza indirme amacına yöneliktir.

Bu amaç için aşağıdaki süreçlerin uygulanması gereklidir.

• Tanı ve girişimsel kan kaybını önlemek,
• Koagülasyon bozukluklarını, özellikle hasta başı tanı yöntemleri kullanarak bu tanı yöntemleri ile elde edilen sonuçlara uygun tedavi etmek,
• Kan kaybını azaltmaya yönelik yöntemleri kullanmak.

Örneğin:

• Cerrahi yöntemler: Minimum kan kaybına yönelik cerrahi teknikler, özel ekipman kullanımı, lokal antikoagülan kullanımı, hasar kontrol cerrahisi uygulamaları,
• Anestezi Yöntemleri: normovoemik hemodilüsyon, hipotansif anestezi, bölgesel anestezi, sıcaklık yönetimi vb.
• Otolog kan transfüzyonu: Otolog kanın reinfüzyonu (yıkanmış, yıkanmamış, intra ve/veya postoperatif), tümörlü hastalarda, enfekte hastalarda ve obstetrik hastalarda otolog transfüzyon olasılıkları ve endikasyonları,
• İlaç tedavisi: Pıhtılaşma bozukluklarının tanınması ve önlenmesi, antifibrinolitik ajanlarla profilaktik tedavi,
• Yeniden kanamanın zamanında yönetimi.

Üçüncü temelin rolü:

Aneminin fizyolojik toleransını optimize etme amacına yöneliktir.

Bu amaç için aşağıdaki süreçlerin yönetilmesi gereklidir:

• Anemi toleransını artırma ve optimize etme yöntemleri,
• Anemik hastaların belirlenmesi ve tedavisi,
• Dolaşımı düzeltmeye ve akciğer fonksiyonunu iyileştirmeye yönelik tedaviler, miyokardiyal iskeminin tedavisi, aritmilerin tedavisi vb.