Transfüzyon Sürecinin Üç Temeli

Giriş:

Ameliyat sırasında cerrahi hastaların %11-48'i anemiden muzdariptir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tanımına göre bu, kadınlarda 12 g/dl hemoglobin (Hb) değerine ve erkeklerde 13 g/dl Hb değerine karşılık gelir.

Perioperatif anemi, tedavi edilmediği takdirde, bu hastaların klinik sonuçları üzerinde dramatik bir etkiye sahiptir. Aslında anemi, artan morbidite ve mortalitenin yanı sıra uzayan hastanede kalış süresi için bağımsız bir risk faktörüdür.

Ek olarak, perioperatif anemi, allojenik eritrosit konsantrelerinin (EC) transfüzyonunun ana belirleyicilerinden biridir.

Yeterli endikasyonla, örneğin çoklu travmadan sonra masif kan kaybıyla bağlantılı olarak, hayat kurtarmak için EC transfüzyonu önlemdir. Yine de, diğer ilaçlar gibi EC'nin de yan etkilerden muaf olmadığı akılda tutulmalıdır. Olası komplikasyonlar arasında transfüzyonla ilişkili aşırı hacim yüklenmesi, hipotermi, hiperkalemi, hiperkalsemi, transfüzyon hemosiderozu, alerjik transfüzyon reaksiyonu, hemolitik transfüzyon reaksiyonu, (febril) hemolitik olmayan transfüzyon reaksiyonu, transfüzyonla ilişkili akut pulmoner yetmezlik ve transfüzyonla ilişkili graft-versus-host hastalığı sayılabilir.

Ek olarak, geriye dönük çalışmalar daha yüksek sayıda kan transfüzyonu ile artan morbidite arasında olası bir ilişki olduğunu bildirmektedir. Bu çalışmalara göre, tek bir kan transfüzyonu bile kalp ve/veya iskemik inme olasılığını artırabilir ve daha uzun hastanede kalışla ilişkilendirilebilir. Kan transfüzyonu ile artan tümör nüksü riski arasındaki olası bir bağlantı da şu anda tartışılmaktadır. Ayrıca, önemli ölçüde geliştirilmiş süreç izlem mekanizmalarına rağmen, yanlış transfüzyon veya hatta (önceden bilinmeyen) virüs ve patojenlerin transfuse edilmesi tamamen göz ardı edilemez.

Perioperatif anemiye ilaveten, gereksiz kan kaybı doğal olarak kan transfüzyonu olasılığını ve buna bağlı riskleri artırır. Ana nedenler arasında majör intraoperatif kan kaybı, koagülopati, iyatrojenik kan kaybı, vb. bulunur.

Listelenen riskler nedeniyle, geçerli transfüzyon uygulaması da eleştirel olarak sorgulanmalıdır. Son çalışmalar, benzer risk profiline sahip hastalarda bile ulusal düzeyde klinikteki tedavide önemli farklılıklar olabileceğini göstermektedir. Allojenik kan ürünlerinin doğru endikasyonu için kesin yönergeler olduğundan bu şaşırtıcıdır. Uluslararası veriler de muazzam tutarsızlıklar göstermekte; Almanya 1000 kişi başına 54,6 EC ile halen listenin ilk sırasında (İngiltere'de ise 1000 kişi başına 35,3 EC söz konusu). Ek olarak, gelecekte meydana gelebilecek demografik değişiklikler nedeniyle, gelecekte giderek artan sayıdaki kan transfüzyonu ihtiyacının, gittikçe düşen sayıda kan donörü ile karşılanacak olacağı gerçeği, transfüzyona yönelik "mantıksız" yaklaşıma mutlaka son verilmesi gerektiğini göstermektedir. Bu gerçekleşmezse, son derece değerli bir kaynak olan kan, artık yeterli oranda erişilebilir olamayacaktır.

Hasta Kan Yönetimi (HKY)

Hasta Kan Yönetimi, yukarıdaki zorlukların üstesinden gelebilen ve böylece hasta güvenliğinde bir artışı teşvik eden, disiplinler arası ve hasta merkezli bir genel tıbbi konsepttir. Konseptin önemli bir parçası, her hastanın tam olarak kendi ihtiyaçlarına göre hazırlanmış tedavi almasını sağlamak ve artık eskimiş olan "herkese uyan tek beden" tedavi yaklaşımını kullanmamaktır. Odak noktası, kan ürününün kendisi değil, hasta ve aşağıdaki üç temel ile özetlenebilecek çok sayıda BİREYSEL HKY önlemidir:

Birinci Temel: Perioperatif aneminin tespiti ve gerekli ise tedavisi

Olağanüstü yüksek insidans oranıyla, perioperatif anemi, üç cerrahi hastadan birinde, perioperatif allojenik kan transfüzyonu ve istenmeyen sonuca yönelik olarak önemli bir risk oluşturur. Büyük intraoperatif kan kayıpları otomatik olarak iki risk parametresinin artmasına neden olur. Sonuç olarak, beklenen kan kaybı >500 ml ve/veya transfüzyon olasılığı >% 10 olan elektif prosedürlerde (örn. kalp cerrahisi, endoprotetik revizyonlar, visseral tümör cerrahisi veya vasküler cerrahi), mevcut bir anemi mutlaka farklı açılardan açıklığa kavuşturulmalı ve tıbbi olarak mümkünse, ameliyat öncesinde düzeltilmelidir. Kronik hastalıklara (yaklaşık %40; diğerlerinin yanı sıra kronik inflamasyon, tümörler, otoimmün hastalıklar veya böbrek yetmezliği) ek olarak, hastaların yaklaşık üçte birinde aneminin nedeni demir eksikliğidir.

Ayırıcı tanı ve müteakip tedavi kontrolü için, az sayıda, kısmen rutin, mevcut kan parametreleri (örn. transferrinsaturasyon, ferritin, çözünür transferrin reseptörü) kullanılır. Kronik hastalıkların anemisinin tedavisi genellikle perioperatif olarak zor olsa da, demir eksikliği anemisinin düzeltilmesi nispeten basit bir işlemdir. Yüksek insidans oranı nedeniyle, demir eksikliği anemisi, özellikle perioperatif anemi yönetimi ile ilgili güncel yayınların ve rehberlerin odak noktasındadır. Ameliyat için genellikle hazırlık süresinin kısa olması nedeniyle, oral demir ürünleri, boş demir depolarını yeterince ve zamanında doldurmak için etkisizdir, bu nedenle parenteral demir tercih edilen başlıca yöntemdir. Optimal bir tedavi sonucunu elde etmek için, yani hb değerinde maksimum bir artış elde etmek için, parenteral demir ikamesi tedavisi ile ameliyat arasında tercihen 2-4 hafta olmalıdır. Örneğin lojistik nedenlerle süre daha kısaysa, bu genellikle intravenöz demir uygulamasından kaçınmak için bir neden değildir. Aslında, demir uygulamasının bile, belirgin hemoglobin artışına ve ameliyattan sadece birkaç gün önce ve hatta ameliyat sonrası daha iyi hasta sonuçlarına katkıda bulunabileceği gösterilmiştir. Bununla birlikte, hasta en iyi şekilde hazırlanıncaya kadar elektif bir ameliyatın ertelenmesi de bir seçenek olmalı ve hasta ile ve tıbbi ekip içinde tartışılmalıdır. Büyük bir cerrahi prosedür için bekleme süresi, özellikle tümör dışı müdahaleler için bazen 4-8 haftadır. Anemi olsun veya olmasın, kanıtlanmış demir eksikliği durumunda, anlamlı perioperatif hazırlık yerine ameliyat sırasında "hızlı" bir EC transfüzyonu, sadece tıbbi değil, aynı zamanda etik ve yasal soruları da gündeme getirir.

Uzmanlaşmış bir anemi polikliniği, ameliyat öncesi anemi yönetimi süreçlerini merkezileştirmeyi mümkün kılar. Hastaların poliklinik ziyaretleri, örneğin ameliyat veya premedikasyonla ilgili konsültasyondan sonra, klinik rutine dahil edilebilir. Böylece klinik disiplinlerin (örn. cerrahi, anesteziyoloji, vb.) ek bir çabasına gerek kalmayacaktır. Ayakta tedavi kliniğinde, tanı ve tedavi, karşılık gelen eşik değerleri içeren bir algoritma ile önemli ölçüde basitleştirilebilir.

İkinci Temel: Kan kaybının minimize edilmesi ve kan koruyucu önlemlerin artırılması

İatrojenik anemiye ve buna bağlı kan transfüzyonuna karşı koymak için, gereksiz kan kaybının maksimum düzeyde azaltılmasının yanı sıra kan koruma önlemlerinin maksimum kullanımı zorunludur.

Perioperatif ortamlarda, özellikle yoğun bakım ünitesinde, teşhis amaçlı kan örnekleri, hastanın kan hacmini büyük ölçüde azaltabilir ve hastanede edinilen anemiye yol açabilir. Sonuç olarak, numune alma sıklığının yanı sıra geri çekilme rutinini ilgili hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre ayarlamak kesinlikle gereklidir. Ek olarak, kesin analiz için gereken en küçük hacimli kan alma tüpleri (veya mümkünse daha düşük doldurma yüksekliği) kullanılmalıdır.

Teşhis amaçlı kan numunesi alımı sırasında mümkün olan en iyi şekilde numunelerin imhasından kaçınmak da önemlidir. Kapalı kan alma sistemleri burada önemli bir katkı sağlayabilir.

Ameliyat öncesi standart prosedürler, olası pıhtılaşma bozukluklarının erken tanımlanmasını destekleyebilir ve böylece intraoperatif kan kaybını önlemeye yardımcı olabilir. Ayrıca peri-girişimsel antikoagülasyona (örneğin YOAK'lar, trombosit agregasyon inhibitörleri, vb.) dikkat çekmek de önemlidir. İntraoperatif kan kaybını minimumda tutmak için modern cerrahi tekniklerin (örn. minimal invaziv yöntemler) kullanılması esastır. Pıhtılaşmanın optimal yönetimi de aynı derecede önemli bir rol oynar. Temel olarak bu, fizyolojik koşulların (örn. vücut ısısı, iyonize kalsiyum, pH değeri) titiz ve tutarlı bir şekilde düzeltilmesini içerir. İzlem için ve aynı zamanda faktör konsantrelerine göre indekslenmiş olası bir düzeltmeyi kontrol etmek için, mümkün olduğunda, hasta başı bakım noktası pıhtılaşma tanısı kullanılmalıdır. 500 ml'den fazla kan kaybı durumunda, makine ile oto transfüzyon -yani yara kanının toplanması, temizlenmesi ve yeniden doldurulması- allojenik kan ürünlerinin kullanımını en aza indirmenin değerli bir yoludur.

Üçüncü Temel: Eritrosit konsantrelerinin rasyonel kullanımı

Kan transfüzyonunun amacı, yeterli oksijen tedarikini sağlamak ve böylece akut anemi risklerini en aza indirmektir. Bununla birlikte, transfüzyondan önce, akut aneminin, EC transfüzyonunun riskleriyle karşılaştırılması ve bireysel olarak karar verilmesi önemli ve sonuçta daha uygun bir yaklaşımdır.

Karar verme yalnızca Hb değerine dayanmamalı, aynı zamanda bireysel anemi toleransı, hastanın akut klinik durumu ve fizyolojik transfüzyon tetikleyicileri (örn. santral venöz O2 satürasyonunda %60 azalma) gibi diğer faktörleri de göz önünde bulundurmalıdır.

Örneğin, normal kardiyovasküler fonksiyonu olan hastalar genellikle daha düşük Hb değerlerini (6-8 g/dl) telafi edebilirler. Aslında, çok sayıda çalışmaya rağmen, tıbbi uygulamaların çoğu, kısıtlayıcı bir transfüzyon stratejisine (hedef Hb değeri: 7-9 g/dl) karşı liberal bir transfüzyon stratejisinin (hedef Hb değeri: 9-11 g/dl) avantajına sahip olamamıştır. Yüksek riskli kardiyovasküler hastalarda, geriatrik veya onkolojik hastalarda, uygun transfüzyon stratejileri şu anda hala bilimsel tartışmaların konusudur. Genel olarak, allojenik kan transfüzyonunun, her zaman anemi tedavisinin "son çaresi" olduğu ve yan etkilerle ilişkilendirilebileceği belirtilmelidir. EC endikasyonunun verildiği analog veya dijital kontrol listeleri, tedaviyi uygulayan doktora günlük yaşamda doğru karar vermede yardımcı olmak için iyi seçeneklerdir.